Alo Sigortam - A SIGORTACILIK - Mesleki Sorumluluk Poliçesi Teklif İstek Formu

Adı Soyadı :
Cep Tel :
İş Tel :
E-Mail :
Bağlı Olduğu Meslek Odası
Adres
TC Kimlik No:

1 )Tamamlanmış son finansal yıl içersindeki yıllık gelirinizi elde ederken;
a )Halka açık şirketlerin ve/veya finansal kurumların bağımsız denetimini yapıyor musunuz?
b) Müşterilerinize kurumsal finansman hizmeti veriyor musunuz?
c) Müşterilerinize satın alma ve/veya birleşme hizmeti veriyor musunuz?

2) Lütfen aşağıdaki gelir bilgilerinizi (cironuzu veya hasılat bilgilerinizi) yazınız:
Süre	Türkiye
a) Tamamlanmış Son Finansal Yıl
b) Mevcut Finansal Yıl
c) Gelecek Finansal Yıldaki Tahmininiz

3) Sigortalı tek başına/yalnız mı çalışıyor?
Eğer cevabınız “Evet” ise, vefat, hastalık veya sakatlık hallerinde acil durum planınızı lütfen belirtiniz. İşlerinizi kimin devam ettireceğini lütfen belirtiniz.


4)Sigortalıya karşı hasar talebi oluşmasına sebep olabilecek herhangi bir durum veya olay farkedilmiş midir?

5)Şimdiye kadar sigortalıya karşı herhangi bir hasar talebi yapıldı mı?
NOT 1: 4. ve 5. sorulara “EVET” cevabını verdiyseniz; fiyatlamaya geçmeden önce herbir sorun ile ilgili tüm detayların açıklanması gerekmektedir. Bu sorulara doğru şekilde cevaplandırılmasının zorunlu olduğunu hatırlatmak zorundayız. Bu sorular doğru cevaplandırılmadığı takdirde, hasar anında Sigortalının hakları ile ilgili bir önyargı oluşabilir.

6- (a) Lütfen son 3 yıl içerisinde yapılmış olan Mesleki Sorumluluk Sigortasının detaylarını yazınız.		Eğer yoksa, lütfen burayı işaretleyiniz.
Dönem	Sigortalı	Limit	Excess	Prim




6- (b) Sigortalıya karşı herhangi bir Mesleki Sorumluluk Sigortası teklifi yapıldı mı? Veya bu tip bir sigorta iptal edildi mi, veya yenileme talebi geri çevrildi mi, ya da özel şartlar ilave edildi mi?
Cevabınız “Evet” ise, lütfen sebeplerini belirtiniz.

7- Lütfen talep ettiğiniz Toplam Teminat miktarını belirtiniz: